诊前面诊预审表
Pre-Consultation Form

表单说明 / Introduction：

感谢您预约郭铭证医师的线上健康决策评估。为了在接下来的 30 分钟视频对谈中直接进入深度的病机拆解，请如实填写这份“身体账本”。本表单基于传统中医十大标准，您的反馈是审计气血盈亏的核心依据。

To ensure our video consultation is fully dedicated to deep clinical analysis, please complete this "body balance sheet." Your data is strictly confidential.

深度视频审计费 RM 148.00

第一部分：基础联络档案

真实姓名 | Full Name *

年龄 | Age *

性别 | Gender *

手机号码 | Phone Number *

第二部分：主诉记录

主诉（核心困扰） | Chief Complaint *

舌象预留 (Tongue Image)

请拍摄高清舌象，前后 | Upload front and back *

Click to choose a file or drag here

Audit Dimension 1 / 8

Question Title

底层资产核算已完成

系统的算法已完成对您底层架构的初核。请完成 RM 148 审计与开方费用的支付，以解锁最终报告，并签署诊前知情同意书。

请通过 DuitNow 或银行转账支付

RM 148.00

收款方: XIA FENGLING ENTERPRISE

或使用银行转账:

Bank: Maybank

Acc No: 5623 4879 0781

线上诊前筛查与知情同意

为确保评估精准度及符合执业规范，请在 30 分钟对谈前如实签署。

Audit Report Generated

系统违约警报：
...

综合资产评分： / 80

审计对象

主诉负债

知情同意已签署

首席审计师定性

郭医师团队将为您安排面诊档期。请选择档案提交方式：

诊前面诊预审表 Pre-Consultation Form